Sundhedsvæsenet laver ikke fejlstatistikker til læring
Når der sker fejl i det grønlandske sundhedsvæsen, så bliver fejlen registreret i hver enkelt journal, som såkaldte utilsigtede hændelser.
Men fejlene bliver ikke registreret samlet og der bliver ikke ført statistik over fejlene. Det viser et svar fra Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse til KNR.
Og det kan være et problem, for der er meget læring at hente fra fejlene. Det er i hvert fald erfaringen fra Danmark.
Ifølge svaret skyldes den manglende statistik, at der ganske enkelt ikke er noget lovkrav om det her i landet.
- Der er endnu ikke en lov om indrapporteringspligt i forbindelse med utilsigtede hændelser, hvorfor det ikke har været aktuelt for os at udarbejde en opgørelse, skriver Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse.
I Danmark har man en rapportering af de utilsigtede hændelser og her mener Danske Patienter, at det er et vigtigt værktøj til at lære af sine fejl og sikre at fremtidige patienter ikke bliver udsat for det samme, siger direktør i foreningen, Morten Freil.
- Så er det vigtigt at man samler op på, hvad det er for en type fejl, der sker, for at drage læring på tværs af alle de hospitaler og de steder, hvor der sker fejl. Så man kan få statistikker, der gør, at vi kan lære af fejlene og undgå, at det sker i fremtiden, siger han.
Morten Freil peger blandt andet på, at rapporteringerne i Danmark har ført til at man har opdaget at fejl i medicinering er udbredt i landet.
Og der sker mange fejl af samme type i sundhedsvæsenet. Og derfor er rapporteringerne vigtige for at give en kollektiv hukommelse af, hvor fejlene typisk opstår og hvad man generelt kan gøre for undgå dem.
- Derfor er det jo ikke nok at den enkelte sundhedsperson følger op og siger, 'jeg gør det anderledes næste gang'. Det er jo vigtigt at man bredt lærer af de fejl, der sker, siger han.
Ledelsen i Sundhedsvæsenet kan ikke umiddelbart svare på, hvordan de vil sikre, at man opdager og følger op på gentagende fejl i Sundhedsvæsnet. Men i en mail til KNR skriver de, at det er en ledelsesmæssig opgave at sikre, at utilsigtede hændelser skaber den nødvendige læring. De henviser desuden til, at der skal være de nødvendige ressourcer for at der kan laves en indrapportering.
Styrelsen for Sundhed og forebyggelse gør opmærksom på, at de udarbejder nogle interne dokumenter om utilsigtede hændelser, som de bruger til læring. De ønsker dog ikke at gå mere i detalje med, hvad disse dokumenter indeholder.
